INFECCIÓN POR VIH
Información
Vacunación en menores y adolescentes con infección por el VIH
Resumen Vacunación en población infantil y adolescente con infección por VIH
Vacunación en población adulta con infección por el VIH
Vacunación de convivientes
Resumen de Vacunación en personas adultas con infección por VIH
Información
La respuesta inmune a la vacunación es menor en las personas con infección por el VIH, a pesar de la mejora de la respuesta inmune con el tratamiento antirretroviral y decae de forma más rápida que en personas VIH negativas, aunque esto no ocurre en pacientes con CD4 >500. La presencia de elevada carga viral puede disminuir la efectividad de algunas vacunas, aunque esto no supone una razón para retrasar la vacunación y, en general, la respuesta presenta una relación directa con el nivel de linfocitos T-CD.
En la actualidad, se inicia TAR a toda persona con infección por el VIH independientemente de los CD4 que tenga. Las personas que reciben TAR no experimentan cambios significativos en la carga viral o en la concentración de linfocitos T después de la administración de vacunas, ya sean atenuadas o inactivadas. En general, los títulos de anticuerpos por vacunaciones previas se pueden incrementar tras el TAR, incluso sin la necesidad de una dosis de recuerdo. La respuesta a las vacunas es, en general, mejor en pacientes con tres o más meses de TAR, específicamente después de la mejora del porcentaje de CD4 (de forma óptima ≥15 %) y la reducción de la carga viral (<1000 copias/ml); es por ello que a veces se prefiere esperar a vacunar una vez instaurado el tratamiento antirretroviral, si bien habrá que evaluar el balance riesgo-beneficio que constituye la espera en estas personas.
Las vacunas inactivadas son seguras en estas personas mientras que las vacunas atenuadas triple vírica y varicela están contraindicadas en los estadios de inmunodepresión grave.
Vacunación en menores y adolescentes con infección por el VIH
La transmisión perinatal en España es extraordinariamente infrecuente, lo que hace que las estimaciones en <14 años con infección por el VIH sean de menos de 100 en el momento actual. La población infantil con infección VIH por transmisión perinatal difiere de la población adulta en que la vacunación y la primera exposición a antígenos vacunales ocurren después de la infección por el VIH.
Recomendación de vacunaciones en menores y adolescentes con infección por el VIH
1. Vacunas inactivadas. La mayoría de los organismos consultados recomiendan vacunar a menores con el VIH según el calendario vigente en el país, salvo pequeñas modificaciones del mismo. En España, se recomienda seguir el calendario común de vacunación infantil vigente con las modificaciones que se detallan a continuación:
NEUMOCOCO
HEMOPHILUS INFLUENZAE
GRIPE
HEPATITIS B
HEPATITIS A
VPH
MENINGOCOCO
2. Vacunas atenuadas. Las vacunas atenuadas pueden dar lugar a infección diseminada en caso de inmunosupresión importante en el momento de la vacunación, por lo que estarían contraindicadas en esa situación. En estos casos, cuando la vacunación sea necesaria, en ausencia de vacunación previa o de antecedentes de enfermedad, se esperará a la mejora de la inmunodepresión tras el tratamiento antirretroviral durante 6 meses.
TRIPLE VÍRICA
VARICELA
Resumen Vacunación en población infantil y adolescente con infección por VIH
Vacunación en población adulta con infección por el VIH
La gran mayoría de las personas con el VIH adquiere la infección durante la edad adulta. Las personas con infección por el VIH tienen una mayor susceptibilidad a algunas infecciones por su inmunodepresión, como la gripe o la infección neumocócica o a una mayor gravedad de la patología. Además, los mismos factores de riesgo que los llevaron a adquirir la infección por el VIH facilitan su exposición a otros patógenos que comparten mecanismo de transmisión, como VHA, VHB o VPH.
1. Vacunas inactivadas
NEUMOCOCO
GRIPE
HEPATITIS B
HEPATITIS A
VPH
MENINGOCOCO
TÉTANOS
HERPES ZÓSTER
RABIA
2. Vacunas atenuadas
Las personas con el VIH e inmunodepresión grave no deben recibir vacunas atenuadas por el riesgo potencial de efectos adversos. Cuando sea necesaria la vacunación habrá que esperar a la mejora de la inmunodepresión tras el TAR.
TRIPLE VÍRICA
VARICELA
Vacunación de convivientes
Se recomienda que los convivientes de las personas con el VIH estén correctamente inmunizados frente a la gripe, triple vírica y varicela. En el caso improbable de que ocurra una erupción varicelosa secundaria a la vacunación de un conviviente, se debe evitar el contacto con la persona con el VIH hasta que desaparezca la erupción para evitar una posible transmisión del virus vacunal.
Resumen de Vacunación en personas adultas con infección por VIH
1 Se requieren técnicas de alta sensibilidad como la fluorescencia indirecta contra antígeno de membrana (FAMA)
NEUMOCOCO
La pauta de vacunación con vacuna conjugada (VNC) será de 3 dosis para primovacunación y una dosis de recuerdo (2, 4, 6 y 11 meses). Además, se administrará una dosis de vacuna polisacárida (VNP23) a partir de los 2 años de vida con una dosis de recuerdo transcurridos cinco años desde la dosis anterior.
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- En menores de 2 a 5 años que no se hayan vacunado con anterioridad se administrarán 2 dosis de VNC separadas 8 semanas y posteriormente una dosis de VNP23 (intervalo mínimo 8 semanas). Se administrará una segunda dosis de VNP23 siempre que hayan pasado 5 años desde la dosis anterior.
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- En menores con más de 5 años de edad que no se hayan vacunado se administrará una sola dosis de VNC13 seguida de una dosis de VNP23 (intervalo 12 meses, mínimo 8 semanas); se administrará una segunda dosis de VNP23 a los 5 años de la primera.
HEMOPHILUS INFLUENZAE Tipo B (Hib)
Aunque la vacunación rutinaria frente a Hib no se recomienda en mayores de 5 años, los menores y adolescentes entre 5 y 18 años que no se hayan vacunado con anterioridad recibirán dos dosis de vacuna frente a Hib separadas 4-8 semanas.
GRIPE
Se recomienda la vacunación anual a partir de los 6 meses de edad; en la primera temporada que se vacunen se administrarán dos dosis en los menores de 9 años con un intervalo mínimo de 4 semanas. Está contraindicada la vacuna atenuada.
HEPATITIS B
A las 4-8 semanas de finalizar, la primovacunación se realizará serología anti-HBs. En quienes no respondan, se repetirá la vacunación con 3 dosis (pauta 0, 1 y 6 meses), recomendándose en estos casos la vacuna de adulto. Se volverá a realizar serología a las 4-8 semanas de completar la vacunación. En las personas respondedoras, y si persiste el riesgo incrementado de infección, se debe realizar seguimiento anual y administrar dosis de recuerdo si anti-HBs <10 mUI/ml.
HEPATITIS A
Se recomienda la vacunación en todos los menores con infección por el VIH. La vacuna puede presentar menor inmunogenicidad, aunque la pauta indicada es la misma que en los menores sanos: 2 dosis a partir de los 12 meses con un intervalo mínimo de 6 meses entre las dosis.
VPH
Se vacunará tanto a varones como a mujeres hasta los 26 años de edad y siempre con una pauta de 3 dosis.
MENINGOCOCO
Las personas con el VIH presentan mayor riesgo de enfermedad meningocócica invasiva (EMI). Se recomienda la vacunación con MenACWY en lugar de MenC, a los 2, 4, 12 meses y 12 años. En el caso infrecuente de diagnóstico o infección con el VIH durante la infancia, se adaptará la pauta según edad. Se valorará la necesidad de dosis de recuerdo.
TRIPLE VÍRICA (SARAMPIÓN, RUBÉOLA, PAROTIDITIS
La vacuna triple vírica debe administrarse en la edad pediátrica y la adolescencia cuando estén clínicamente estables durante 6 meses, pero estará contraindicada con inmunodepresión grave. Se administrarán 2 dosis separadas como mínimo 4 semanas, aunque normalmente se respetará la edad de administración (12 meses y 3-4 años). La vacunación está contraindicada en menores con niveles de CD4<200 células/mm3 o porcentaje de CD4 <15 %. Hay poca experiencia en la utilización de la vacuna tetravírica (frente a sarampión, rubéola, parotiditis y varicela), por lo que se preferirá utilizar las vacunas separadas en las personas con el VIH.
VARICELA
Se recomienda la vacunación frente a varicela en menores clínicamente estables y que no presenten inmunosupresión grave con dos dosis, que deberán administrarse con un intervalo mínimo de 3 meses, aunque la edad recomendada será a los 15 meses y 3-4 años, como indica el calendario de vacunación infantil recomendado. La efectividad de la vacuna de la varicela en menores con el VIH se ha medido en estudios de seguimiento a largo plazo, con una efectividad del 82 % para prevenir varicela y del 100 % para herpes zóster. La vacunación estará contraindicada en menores con inmunosupresión grave (entre 1 y 13 años con porcentaje de CD4 <15 % y en ≥14 años con recuento de CD4 ≤200/mm3). Hay poca experiencia en la utilización de la vacuna tetravírica (triple vírica más varicela), por lo que se preferirá utilizar las vacunas separadas en las personas con el VIH.
NEUMOCOCO
S. pneumoniae es una causa importante de neumonía y ENI en personas con el VIH. La incidencia de ENI ha disminuido desde el uso de TAR pero las personas adultas con el VIH presentan un riesgo 40 veces superior a las VIH negativas; la letalidad también es mayor en estas personas.
La VNP23 induce un título menor de anticuerpos en pacientes con el VIH, además la duración y la funcionalidad de los mismos también parece estar afectada; esta menor respuesta no ha mejorado por los tratamientos antirretrovirales. La VNC13 es inmunógena en pacientes con el VIH aunque la respuesta es menor que en personas VIH negativas. Por otra parte, la duración de la respuesta se incrementa en pacientes con TAR. En poblaciones de alta incidencia de infección por el VIH se ha alcanzado una eficacia frente a ENI por serotipos vacunales del 74%.
Se recomienda la vacunación con pauta secuencial (VNC13+VNP23) de pacientes con el VIH con un intervalo de 12 meses (intervalo mínimo de 8 semanas) entre ambas dosis y una dosis de recuerdo con VNP23 siempre que hayan transcurrido 5 años desde la anterior. En personas vacunadas con VNP23 con anterioridad se recomienda un intervalo mínimo de 12 meses antes de la vacunación con VNC13.
GRIPE
La gripe en pacientes VIH positivos se asocia con un aumento de gravedad y un exceso de hospitalizaciones y mortalidad. Los tratamientos antirretrovirales las reducen, aunque permanecen comparables a las de otros grupos de riesgo en los que está recomendada la vacunación frente a la gripe. En estas personas, la vacuna frente a la gripe ha demostrado una buena inmunogenicidad y eficacia, mostrando una eficacia en mujeres con el VIH y embarazadas del 58 %.
Se recomienda la vacunación anual frente a la gripe con vacuna inactivada de todas las personas con el VIH mayores de 6 meses. La vacuna atenuada está contraindicada.
HEPATITIS B
La infección por el VIH y otras infecciones de transmisión sexual (ITS) están claramente interrelacionadas, compartiendo riesgos, incidencia y mecanismos de transmisión. Tanto el riesgo de infección por el VHB como el de cronicidad aumenta en pacientes con el VIH, describiéndose infección crónica por VHB a escala mundial en el 5-10 %. Las personas coinfectadas con el VIH y el VHB presentan mayor riesgo de progresión a cirrosis, cáncer hepático y mayor mortalidad que las no coinfectadas.
La vacunación frente a la hepatitis B reduce significativamente el riesgo de infección aguda y crónica por VHB en pacientes con el VIH. La respuesta a la vacuna se ve afectada por la infección por VIH, reduciéndose la tasa de seroconversión, los títulos de anticuerpos y su duración. La tasa de respuesta a la vacuna puede duplicarse con el TAR alcanzando el 60-70 % de las personas vacunadas; se ha visto una relación positiva con el porcentaje de linfocitos CD4 y negativa con la carga viral. Se ha descrito una mejor respuesta con la vacuna de alta dosis (40 μg) y con la vacuna adyuvada con AS04.
En pacientes VIH positivos con AgHBs y anti-HBs negativos, pero con anti-HBc positivos, hay posibilidad de reactivación de infección oculta por el VHB.
Se recomienda realizar inicialmente una serología antes de la vacunación (AgHBs, anti-HBc y anti-HBs). En aquellos casos con serología negativa y sin inmunodepresión se ofrecerá vacunación frente a la hepatitis B con pauta 0, 1, 6 meses. En casos con serología negativa e inmunodepresión se ofrecerá vacunación frente a hepatitis B con vacuna de alta carga (40 μg) o adyuvada con AS04 con pauta de 4 dosis (0, 1, 2 y 6 meses). Se debe realizar serología postvacunal a las 4-8 semanas de la última dosis. En los individuos que no seroconviertan se recomienda repetir la vacunación con tres dosis adicionales a intervalos mensuales. La revacunación se realizará con vacuna adyuvada con AS04 o con vacuna con alta carga (40 μg). En pacientes que no hayan conseguido seroconvertir tras la repetición de la vacunación se recomienda la determinación anual de AgHBs e incluso con mayor frecuencia si continúan presentando factores de riesgo, recomendándose realizar profilaxis postexposición tras exposición a fuente AgHBs positiva.
La duración de la protección está relacionada con el título inicial de anticuerpos, la carga viral y el nivel de CD4. En los respondedores a la serie primaria o a la revacunación se aconseja la monitorización anual del título de anticuerpos mientras persista el riesgo incrementado de infección, recomendándose la administración de una dosis de recuerdo si el título de anticuerpos es <10 U/l. La información disponible no determina un número máximo de dosis de recuerdo.
HEPATITIS A
La hepatitis A no presenta un cuadro de mayor gravedad en pacientes con el VIH, aunque la viremia puede ser más prolongada. La tasa, magnitud y duración de la respuesta a la vacuna se reduce en pacientes con el VIH, aunque mejora tras el TAR. Menos de la mitad seroconvierten tras la administración de una dosis, aumentando la tasa de respuesta al 70 % tras dos dosis. La respuesta es mayor con la vacuna monovalente que con la combinada de hepatitis A más B, especialmente en pacientes con un recuento bajo de CD4 y carga viral detectable. La vacuna es segura y bien tolerada.
Se recomienda la administración de vacuna monovalente a todas las personas con el VIH, con la pauta según figura a continuación:
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- Si CD4>350/mm3, la pauta será de 2 dosis (0, 6 meses). Se realizarán marcadores serológicos a los 2-3 meses tras la segunda dosis. Si es negativa se administrará una dosis adicional.
- Si CD4<350/ mm3, la pauta será de 3 dosis (0, 1 y 6 meses). Se realizarán marcadores serológicos a los 2-3 meses tras la tercera dosis. Si es negativa se administrará una dosis adicional.
- La serología prevacunal puede ser coste-efectiva en personas nacidas con anterioridad a 1977, personas que han residido en países de alta o moderada endemicidad, HSH o PID.
- Se recomienda la administración de dosis de recuerdo cada 10 años a personas que continúen en riesgo de exposición.
VPH
Las personas con el VIH de ambos sexos tienen un aumento del riesgo de infección e infección persistente por VPH, así como un mayor riesgo de progresión a malignidad; este riesgo se sigue observando a pesar de los tratamientos antirretrovirales, posiblemente por la mejora de la supervivencia y de las técnicas diagnósticas.
La vacuna cuadrivalente ha mostrado que es segura e inmunógena en la infancia y en la edad adulta con infección por el VIH hasta los 45 y 61 años. Las tasas de seroconversión son altas y mayores en quienes reciben TAR con niveles de CD4>200 células/mm3 y con carga viral indetectable. La inmunogenicidad es adecuada sin impacto sobre el recuento de linfocitos o la carga viral. En mujeres con el VIH de 18 a 25 años, la vacuna bivalente mostró un 100 % de seroconversión a los genotipos 16 y 18, tanto a los 7 como a los 12 meses, con títulos de anticuerpos aproximadamente la mitad que en controles VIH negativos.
En nuestro medio, varios países recomiendan la vacunación frente a VPH en personas con el VIH, aunque puede variar la edad hasta la que se recomienda la vacunación.
Se recomienda la vacunación de personas con infección por el VIH hasta los 26 años de edad, independientemente de la carga viral, el nivel de CD4 o la existencia o no de tratamiento antivírico, aunque la respuesta será mejor en pacientes en tratamiento antirretroviral y con niveles de CD4>200 células/mm3. El esquema de vacunación consistirá en 3 dosis (0, 1-2 y 6 meses).
MENINGOCOCO
Las personas con el VIH presentan mayor riesgo de enfermedad meningocócica invasiva (EMI) incluso en la etapa del TAR y una mayor letalidad. El riesgo por serogrupo es de 27,1 veces mayor para el C, 15 veces mayor para el Y y 10 para el W, mientras que en el serogrupo B la razón de incidencias entre las personas con el VIH y población general fue de 1,6226.
Existen estudios de respuesta serológica adecuada a la vacuna meningocócica conjugada, así como de su seguridad. La tasa de respuesta de la vacuna MenACWY mejora tras la administración de una segunda dosis.
Se recomienda la vacunación de personas con infección por el VIH con 2 dosis de vacuna MenACWY con un intervalo de 8 semanas. Se valorará la necesidad de dosis de recuerdo futuras.
TÉTANOS
La vacuna frente al tétanos ha demostrado inmunogenicidad en personas adultas con el VIH; en menores, la respuesta serológica es del 60-100 % después de la primovacunación. Las personas adultas correctamente vacunadas (5 dosis) deben recibir una dosis cada 10 años si presentan riesgo de exposición, como quienes viajen a áreas donde no esté disponible la profilaxis postexposición ante una posible herida tetanígena.
HERPES ZÓSTER (HZ)
Antes del uso de los antirretrovirales se estimó que la incidencia de HZ era 10 a 20 veces mayor en pacientes con el VIH que en la población general de la misma edad. Una vez instaurado su uso, esta diferencia parece haberse reducido a 3-5 veces. En estas personas está indicado el uso de la vacuna de subunidades (HZ/su) que contiene glicoproteína E de VVZ obtenida por técnica de recombinación de ADN adyuvada con AS01B. Se recomienda la utilización de esta vacuna HZ/su en pacientes con infección por el VIH.
RABIA
Utilización como profilaxis postexposición durante viajes a países endémicos de rabia, o en su caso en las ciudades de Ceuta y Melilla, así como los afectados por mordeduras de murciélago en España.
Se ha comprobado que las personas con el VIH en TAR y con una situación clínica controlada e inmunológicamente estables (menores de 5 años con un porcentaje de CD4≥25% y ≥5 años con un recuento de CD4 >200/mm3), responden normalmente a la vacuna de la rabia. En aquellas con inmunodepresión, incluidas las personas con el VIH sin TAR o en tratamiento pero con recuento de CD4 inferiores a los niveles definidos como inmunológicamente estables, que presenten una posible exposición al virus rábico categoría II o III de la OMS, se recomienda lo siguiente: tener un cuidado especial en el lavado de la herida y administrar una pauta completa de vacunación con 5 dosis (0, 3, 7, 14 y 21-28 días), así como de inmunoglobulina antirrábica en todos los casos, incluso aunque se hayan vacunado previamente. Siempre que sea posible, se realizará serología (anticuerpos neutralizantes) a las 2-4 semanas tras la finalización de la serie para valorar la necesidad de administrar una dosis adicional de vacuna.
TRIPLE VÍRICA
Aunque no hay evidencias de la mayor gravedad de la parotiditis y la rubéola, el sarampión puede ser letal en personas con infección VIH avanzada.
Los títulos de anticuerpos de sarampión, rubéola y parotiditis aumentan después de la administración de TAR en personas previamente vacunadas pero ≥50 % permanecerán seronegativos. La respuesta inmune tras la vacunación está reducida en pacientes con el VIH, aunque mejora con el TAR. La vacuna está contraindicada en pacientes con el VIH con CD4 <200 células/mm3.
Se recomienda realizar estudio serológico para determinar la seroprotección frente a sarampión (IgG) en pacientes con el VIH independientemente de una historia previa de vacunación infantil.
Ante un resultado negativo, se recomienda la vacunación si presentan CD4 >200 células/mm3 mantenidos durante al menos 6 meses. La vacunación se realizará con 2 dosis e intervalo de 4 semanas.
En mujeres en edad fértil, se recomienda el estudio serológico para determinar protección frente a rubeola (IgG) y en las que sean negativas se les ofrecerá la vacunación si presentan CD4 >200 células/mm3 mantenidos durante al menos 6 meses, siempre que no estén embarazadas. Se puede administrar una única dosis con determinación serológica (IgG) a las 4 semanas y administración de una segunda dosis en caso de ser negativa.
VARICELA
Las personas con el VIH que padecen una varicela presentan un riesgo aumentado de gravedad e incluso enfermedad fulminante.
Se recomienda estudio serológico con vacunación posterior en los IgG negativos que tengan un recuento de CD4 >200 células/mm3 mantenidos durante al menos 6 meses. La pauta será de dos dosis de vacuna separadas 3 meses. Se debe hacer serología para evaluar la seroconversión a las 4-6 semanas de la segunda dosis. Se requieren técnicas de alta sensibilidad como la fluorescencia indirecta contra antígeno de membrana (FAMA).
Hay poca experiencia en la utilización de la vacuna tetravírica (frente a sarampión, rubéola, parotiditis y varicela), por lo que se preferirá utilizar las vacunas separadas en las personas con el VIH.