INMUNODEFICIENCIAS SECUNDARIAS (IDS)

• • Información
  • Realización de estudio serológico (si no se aporta documentación de vacunación previa) antes de tratamiento con inmunosupresores y actuación
  • Intervalos recomendados entre vacunación y tratamiento con inmunosupresores
  • Intervalos para administrar vacunas atenuadas en personas con terapia con corticoides y fármacos inmunomodulares
  • Intervalos mínimos de interrupción del tratamiento para poder administrar vacunas en personas con terapia con agentes biológicos y para reanudar el tratamiento
  • Vacunación en personas con tratamiento inmunosupresor en función de la edad
  • Personas en tratamiento con eculizumad

Información

Tratamientos con inmunosupresores                     

Desde el punto de vista de la vacunación, se considera que los pacientes sometidos a tratamiento con terapias biológicas y/o a dosis altas de corticoides o a otros fármacos inmunosupresores tienen un nivel alto de inmunosupresión. Por este motivo, deben establecerse unas recomendaciones de vacunación que tengan en cuenta el riesgo de contraer enfermedades inmunoprevenibles, así como la efectividad y las posibles contraindicaciones de las vacunas.

Pese a la gran variedad de fármacos inmunosupresores disponibles y sus diferentes mecanismos de acción, las recomendaciones de vacunación son relativamente homogéneas para diversos grupos de pacientes. Las diferencias principales se refieren a los intervalos temporales que se deben respetar entre el tratamiento y el uso de vacunas, especialmente de las atenuadas.

Tienen unas peculiaridades específicas las personas tratadas con fármacos que afectan al sistema complemento (eculizumab), ya que conservan bien el resto de componentes inmunitarios y no tienen contraindicadas las vacunas atenuadas, pero en cambio tienen indicaciones de vacunación específicas dada su mayor susceptibilidad a ciertas infecciones como las producidas por bacterias capsuladas.

Las vacunaciones frente a la gripe y la enfermedad neumocócica son las únicas recomendadas de forma general en personas con inmunodeficiencias. El resto de vacunas inactivadas pueden ser utilizadas, aunque solo se recomiendan en personas inmunodeprimidas de alto riesgo.

La vacunación debe realizarse, si es posible, antes de iniciar el tratamiento inmunosupresor, aunque no está justificado retrasar el inicio del tratamiento para vacunar si este es imprescindible.

Las vacunas atenuadas están contraindicadas en las personas que reciben tratamiento inmunosupresor o fármacos biológicos que conllevan inmunosupresión grave. Si el inicio del tratamiento inmunosupresor no es urgente, es conveniente asegurar la inmunidad contra el sarampión, la rubéola, la parotiditis y la varicela antes del tratamiento. Para ello se revisarán los antecedentes de enfermedad y de vacunación y, si se considera necesario, se realizarán marcadores serológicos. Las vacunas atenuadas no se administrarán durante las 4 semanas previas al inicio del tratamiento y hay que respetar un periodo de tiempo variable una vez finalizado el tratamiento para poder vacunar. El intervalo mínimo recomendado entre la administración de corticoides a dosis inmunosupresoras y la administración de vacunas vivas es normalmente de 4 semanas, pero llega a 3 meses tras un bolo. Para el resto de los inmunosupresores se ha recomendado, en general, un intervalo mínimo de 3 meses entre la finalización del tratamiento y la administración de vacunas atenuadas. Este intervalo se basa principalmente en la utilización de FAMEs convencionales. Sin embargo, la generalización en el uso de agentes biológicos ha hecho necesaria una actitud más prudente en el establecimiento de estos intervalos por motivos de seguridad, ya que la inmunosupresión que producen determinados tratamientos se prolonga más allá del momento de finalización de los mismos. Diversas guías de vacunación de países de nuestro entorno tienen en cuenta este hecho y recomiendan intervalos de al menos 3 meses, incluso 6 meses, después del tratamiento con anticuerpos anti-TNF (adalimumab, certolizumab pegolino, infliximab), anticuerpos contra interleucinas (ustekinumab) y de hasta 12 meses para los anticuerpos contra receptores de los linfocitos B (rituximab); para este último se aconseja incluso realizar un recuento previo de células B antes de vacunar.

Las vacunas inactivadas no están contraindicadas, pero se recomienda vacunar dos semanas antes del inicio del tratamiento inmunosupresor para obtener una respuesta óptima. En caso de vacunación durante el periodo de terapia inmunosupresora, se recomienda valorar la necesidad de volver a administrar las vacunas que se administraron durante este periodo si la persona sigue en una situación de alto riesgo de infección. Para garantizar una respuesta adecuada, la administración se realizará a los 3 meses de terminar el tratamiento. A diferencia de las vacunas atenuadas, la utilización de vacunas inactivadas no plantea problemas de seguridad, pero la efectividad puede verse seriamente comprometida. Por este motivo, el intervalo entre la suspensión del tratamiento y la vacunación se debe adaptar en función del fármaco utilizado. Algunos estudios defienden que es conveniente emplear intervalos iguales a los recomendados para las vacunas atenuadas para lograr una buena respuesta.

En todo caso, la decisión de vacunar debe tener en cuenta los riesgos y los beneficios existentes: la posibilidad de contraer la enfermedad o evitarla con la vacunación y la efectividad y la seguridad de la vacuna. El personal sanitario que atiende a las personas que padecen inmunodepresión debe tomar la decisión realizando una valoración individualizada para determinar si la vacunación es adecuada. Diversas circunstancias pueden hacer aconsejable vacunar con intervalos inferiores a los generalmente recomendados, por ejemplo, en viajes con riesgo de contraer enfermedades inmunoprevenibles o en personas en tratamiento prolongado con inmunosupresores a los que se considera necesario vacunar por circunstancias epidemiológicas. En ocasiones, es posible interrumpir temporalmente el tratamiento creando ventanas terapéuticas en las que vacunar. En todos estos casos se proponen intervalos de tiempo inferiores a los habituales con un nivel de seguridad aceptable. Se debe advertir que en muchos casos no se dispone de evidencia suficiente sobre los intervalos entre el cese del tratamiento inmunosupresor y la vacunación y que las recomendaciones se basan en opiniones de expertos y en las propiedades farmacológicas de los diferentes inmunosupresores, tiempo de semivida de eliminación y efecto residual sobre el sistema inmune.

Aunque no hay más riesgo de padecer infección por VHB por el hecho de recibir tratamiento inmunosupresor, el pronóstico de la infección es peor que en la población general, por lo que se recomienda la vacunación frente a hepatitis B de los susceptibles si hay riesgo elevado de exposición (sexual, PID, contacto de portador de AgHBs, infección con VIH, trabajador sanitario con riesgo ocupacional o TOS/TPH). Antes de iniciar el tratamiento se debe conocer la situación serológica frente a la infección (AgHBs, anti-HBc y anti-HBs) y tras la vacunación, y siempre que persista la situación de riesgo es necesario realizar vigilancia serológica de marcadores (generalmente anual). En caso de que la persona ya haya iniciado el tratamiento inmunosupresor se pueden utilizar vacunas más inmunógenas (de alta carga antigénica o con adyuvantes más potentes), aunque estén fuera de las indicaciones de las fichas técnicas, ya que consiguen tasas de seroconversión más altas. En las personas con antecedentes de infección por el VHB, la terapia inmunosupresora puede reactivar la replicación vírica, por este motivo se debe realizar evaluación mediante serología (anti-HBc y AgHBs) y cuantificación del ADN vírico para realizar tratamiento si es necesario.

De manera específica, las personas en tratamiento con fármacos anti-JAK presentan reactivación del virus herpes, teniendo mayor frecuencia de herpes zóster que las tratadas con otros FAME o que la población general, por lo que se recomienda la utilización de la vacuna HZ/su (Singrix).

Aunque la aparición de hepatotoxicidad es infrecuente con fármacos inmunosupresores o inmunomoduladores (más frecuentes con azatioprina y metotrexato), se valorará la vacunación frente a hepatitis A y hepatitis B en función del tiempo previsto de tratamiento y de la aparición de signos de disfunción hepática.

En situaciones de posible exposición al virus de la rabia se realizará profilaxis postexposición como se describe en el apartado de vacunas recomendadas en IDP.

Además de las vacunas inactivadas de uso sistemático, las vacunas específicas especialmente indicadas en estas personas son la vacunación secuencial frente a neumococo (VNC+VNP23) y la vacuna antigripal inactivada. Se vacunará con pauta 3+1 de VNC si se comienza antes de los 6 meses de vida en neonatos con tratamiento con corticoides y en aquellos cuya madre recibió tratamiento inmunosupresor durante el embarazo. Además, se administrará vacunación frente a hepatitis A y hepatitis B si la persona tiene alto riesgo de exposición o signos de hepatotoxicidad.

En las personas en tratamiento inmunosupresor expuestas a enfermedades inmunoprevenibles, en caso de que no se pueda garantizar la protección, se debe considerar la aplicación de inmunoprofilaxis pasiva o quimioprofilaxis después de un contacto con una persona con infección activa.

En general, en las personas adultas correctamente vacunadas o con serología positiva antes del tratamiento, se podría plantear una serología específica en casos excepcionales (brotes, contacto con casos). El trasplante de progenitores hematopoyéticos sería una excepción, ya que las personas deben vacunarse de nuevo. Antes de iniciar el tratamiento conviene conocer la susceptibilidad frente al sarampión y la varicela, así como frente a la hepatitis B si la persona presenta riesgo. Por ello, en caso de no aportar documentación de vacunación previa, sería válida la serología negativa para proceder a vacunar si la situación clínica lo permite. Si por cualquier circunstancia se vacunaran durante los tratamientos, se podría valorar repetir la vacunación.

Realización de estudio serológico (si no se aporta documentación de vacunación previa) antes de tratamiento con inmunosupresores y actuación

Intervalos recomendados entre vacunación y tratamiento con inmunosupresores

Intervalos para administrar vacunas atenuadas en personas con terapia con corticoides y fármacos inmunomodulares

Se considera que las personas que reciben metotrexato a dosis de ≤0,4 mg/kg/semana, azatioprina ≤3 mg/kg/día, o 6-mercaptopurina ≤1,5 mg/kg/día, tienen inmunosupresión de bajo nivel, como en el caso de los tratamientos con corticoides a dosis no inmunosupresoras, no es necesario aplicar estos intervalos
b Debido a la larga semivida de la leflunomida, debe garantizarse un intervalo sin tratamiento de 2 años antes de la vacunación
*La administración de vacunas inactivadas no necesita interrupción de tratamiento

Intervalos mínimos de interrupción del tratamiento para poder administrar vacunas en personas con terapia con agentes biológicos y para reanudar el tratamiento

No se dispone de evidencia suficiente sobre los intervalos entre el cese del tratamiento inmunosupresor y la vacunación. Las recomendaciones se basan en opiniones de expertos y en las propiedades farmacológicas de los diferentes inmunosupresores, tiempo de semivida de eliminación y efecto residual sobre el sistema inmune
a La vacunación se puede realizar dentro de los 6 meses posteriores a rituximab, pero en esta situación es alto el riesgo de una respuesta insuficiente a la vacuna

Vacunación en personas con tratamiento inmunosupresor en función de la edad 

*En menores de 65 años, una dosis adicional al cumplir 65 años (intervalo mínimo respecto a la anterior dosis de vacuna polisacárida: 5 años). Si se considera necesario se pueden administrar dosis de recuerdo con un intervalo ≥5 años entre dosis
**Vacunación si hay riesgo elevado de exposición (sexual, personas que se inyectan drogas, hepatopatía crónica, TOS/TPH, riesgo ocupacional)
***Vacunación si hay riesgo elevado de exposición (sexual, personas que se inyectan drogas, contacto de portador de AgHBs, infección con VIH o VHC, hepatopatía crónica, TOS/TPH, personas que reciben de hemoderivados o personal sanitario con riesgo ocupacional)

Personas en tratamiento con eculizumad

Se recomienda que las personas candidatas a recibir este tratamiento se vacunen frente a meningococo (MenACYW y MenB), a pesar de la reducida respuesta inmune, neumococo (pauta secuencial VNC+VNP23) y Hib, al menos 2 semanas antes de iniciar el tratamiento. También está indicada la vacunación anual frente a la gripe. Las recomendaciones de vacunación son similares a las realizadas en personas con asplenia o con déficits del sistema complemento (ver apartado vacunación en pacientes con asplenia anatómica o funcional).

Las personas en tratamiento con eculizumab tienen un riesgo elevado de padecer enfermedad meningocócica incluso aunque se hayan vacunado, por este motivo se ha planteado que, además de la vacunación, deben realizar quimioprofilaxis durante el tratamiento y, sobre todo, estar alerta para iniciar rápidamente la antibioticoterapia en caso de aparición de algún síntoma compatible con la enfermedad meningocócica. No se dispone de información sobre la necesidad de dosis de recuerdo frente a MenB en personas con eculizumab.

En menores de 65 años, una dosis adicional al cumplir 65 años (intervalo mínimo respecto a la anterior dosis de vacuna polisacárida: 5 años) Si se considera necesario, se pueden administrar dosis de recuerdo con un intervalo ≥5 años entre dosis121
**Se revisará la evidencia disponible sobre la necesidad de administrar dosis de recuerdo posteriores
***Se valorará la administración de dosis de recuerdo de vacuna frente a serogrupo B en función de la evidencia